Tragédia
CENIPA aponta 19 fatores que contribuíram para queda do avião da Voepass
Relatório aponta falhas técnicas, operacionais, organizacionais e regulatórias
Quase dois anos após a queda do voo 2283 da Voepass, que matou 62 pessoas em Vinhedo (SP), o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) concluiu que o acidente não foi provocado por uma única falha, mas por uma sucessão de fatores que comprometeram progressivamente a segurança da operação.
O relatório final da investigação apresentado nesta quinta-feira (23) aponta que a aeronave ATR 72-500 decolou de Cascavel com o sistema de degelo apresentando falha e, durante o voo, encontrou condições severas de formação de gelo. O acúmulo de gelo reduziu a velocidade da aeronave, provocou perda de sustentação e levou à queda do avião.
Ao longo de 266 páginas, o CENIPA identificou 19 fatores contribuintes para o acidente. Destes, 15 tiveram influência direta na ocorrência e quatro foram classificados como indeterminados. A investigação apontou fatores técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios que, combinados, permitiram a degradação das condições de segurança da aeronave.
Durante a apresentação do relatório, os investigadores destacaram que a análise de 1.206 voos realizados pela mesma aeronave revelou um padrão de falhas recorrentes. O estudo identificou aproximações não estabilizadas, procedimentos obrigatórios que deixavam de ser realizados, problemas na manutenção e uma cultura organizacional de aceitação de desvios operacionais.
Segundo o CENIPA, havia uma “cultura de não reportar panes para que as aeronaves pudessem voar”, além de fragilidades na supervisão da manutenção, no controle técnico das aeronaves e na gestão da segurança operacional.
Apesar das conclusões, o CENIPA reforçou que o relatório tem caráter exclusivamente preventivo e não atribui responsabilidade criminal ou civil. O objetivo é identificar os fatores que contribuíram para a tragédia e recomendar mudanças capazes de evitar novos acidentes.
Durante a apresentação do relatório, o tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, investigador responsável pelo caso, destacou que, antes mesmo do voo que partiu de Cascavel, a aeronave já acumulava 10 itens com falhas registradas, entre eles problemas no limpador de para-brisa.
Ao comentar a atuação da tripulação, Fróes afirmou que, caso o procedimento previsto para recuperação da velocidade tivesse sido executado conforme os manuais, a aeronave poderia ter permanecido em voo, mesmo diante das condições severas de formação de gelo. Segundo ele, a investigação identificou uma cultura organizacional que se repetia entre diferentes tripulações.
Outro ponto enfatizado durante a coletiva foi a chamada “normalização do desvio”. O coronel aviador Raphael Vargas Vilar, chefe da Divisão do CENIPA, explicou que o conceito ocorre quando pequenos erros e descumprimentos de procedimentos passam a ser aceitos ao longo do tempo, sem consequências imediatas, tornando-se parte da rotina operacional.
Já o chefe do CENIPA, brigadeiro Alexandre Avellar Leal, ressaltou que todos os 19 fatores identificados tiveram relevância para a ocorrência e reforçou que o objetivo da investigação não é apontar culpados, mas evitar que tragédias semelhantes se repitam.
“O relatório vai além da descrição da sequência dos acontecimentos. Ele identifica lições que precisam ser assimiladas por todo o sistema de aviação civil. Seu valor está na capacidade de produzir mudanças concretas que preservem vidas”, afirmou.
O relatório do CENIPA tem caráter exclusivamente preventivo. Paralelamente, um inquérito conduzido pela Polícia Federal segue apurando eventuais responsabilidades nas esferas criminal e civil.
Os 19 fatores apontados pelo Cenipa
1. capacitação e treinamento da tripulação (indeterminado)
2. Estado emocional – (indeterminado)
3. Influências externas (indeterminado)
4. Projeto da aeronave (indeterminado)
5. Aplicação dos comandos
6. Atenção (conversas informais)
7. Atitude
8. Condições meteorológicas adversas
9. Coordenação de cabine
10. Cultura do grupo de trabalho
11. Cultura organizacional
12. Julgamento de pilotagem (avaliação inadequada de parâmetros)
13. Manutenção da aeronave
14. Percepção
15. Planejamento de voo
16. Processo decisório –
17. Processos organizacionais
18. Supervisão gerencial
19. Atuação da ANAC
