Planos de saúde esperam mudanças em 2023 para reverter cenário de prejuízo

e trouxe números que redobraram o alerta no setor: 5,5 bilhões de reais em prejuízos aos planos de saúde. Apesar de ter chego ao maior número de beneficiários desde 2015, com 50,2 milhões em outubro, as despesas assistenciais têm pressionado as contas das operadoras, que atingiram a sinistralidade mediana de 84,5% nos últimos 12 meses.

A análise das entidades ligadas aos planos de saúde é que é preciso encontrar soluções para reverter esse quadro. Para isso, existe a necessidade de diálogo com o novo governo eleito e o novo Congresso para que, em 2023, as operadoras consigam encontrar mais equilíbrio do ponto de vista financeiro, com algumas mudanças regulatórias e legislativas.

As prioridades passam pela regulação do cartão de benefícios, uma possível revisão dos planos ambulatoriais, novas regras para coparticipação e franquia, revisão da lei do rol exemplificativo e do processo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS). Ainda, espera-se uma resolução adequada para o imbróglio do piso salarial de enfermagem, que aguarda definição de fontes de recursos para os prestadores privados, que indiretamente afeta os planos de saúde. 

“Somos otimistas porque temos 4 anos pela frente. A última legislatura foi muito complicada porque metade dela foi dentro de uma pandemia, o que reduziu muito o espaço para o diálogo, todo mundo ficou isolado por muito tempo e um foco muito grande do executivo e legislativo no enfrentamento da pandemia. Começando um novo mandato temos uma janela para ter tempo de discutir”, avalia Vera Valente, diretora-executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde).

A expectativa para o próximo ano é que o número de beneficiários continue crescendo, caso a economia siga estável e os postos de trabalho aumentem. No entanto, com os custos impulsionados por uma maior utilização dos planos de saúde, a alta inflação médica e as contas no vermelho, sem grandes mudanças regulatórias e legislativas podemos ver algumas empresas fechando as portas – em especial, pequenas e médias operadoras.

Levantamento feito pela FenaSaúde, com base em dados da ANS, mostra que no período entre julho/21 e junho/22, 267 operadoras tiveram um índice combinado superior a 100%, onde suas receitas não cobriram as despesas, um aumento de 40% ao período anterior. Essas empresas possuem 16,3 milhões de beneficiários, cerca de 33% do mercado de planos médico-hospitalares. Entre as operadoras de pequeno porte esse cenário representa 50% das empresas.

Balanço de fim de ano

Para Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), “2021 já foi um ano de prejuízo operacional. Nós tínhamos uma expectativa de que em 2022 ia voltar para uma normalidade. Não que as despesas iriam cair, mas que voltariam a aumentar como era antigamente, antes da pandemia. Em 2022, estamos com as maiores despesas assistenciais da história. 2023 vai ser por si só um ano desafiador, porque precisamos mudar esse padrão. O setor vai ter dificuldades muito grandes de se sustentar com prejuízos dessa ordem”.

Os motivos são os mais diversos. Com a retomada pós-pandemia das cirurgias eletivas e o alto custo de medicamentos e equipamentos por conta do avanço da tecnologia e da inflação, já se esperava um aumento dos gastos por parte das operadoras. No entanto, a percepção dos planos é que dois fatores podem ter impactado ainda mais essa situação: o diagnóstico tardio de doenças, em especial do câncer, e uma maior utilização dos serviços.

Vera Valente, da Fenasaúde, explica que “ficou todo mundo tão assustado com a pandemia que agora as pessoas estão indo mais ao médico, aos hospitais e fazendo mais exames. Vamos ter que observar se isso é algo pontual ou vai ser um comportamento diferente no uso”.

Também houve mudanças na legislação que trouxeram mais tensão ao mercado e risco de elevação dos custos. O rol de procedimentos passou pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), onde foi caracterizado como “taxativo, mas com exceções”, e em seguida pelo Congresso Nacional, onde uma lei aprovada e sancionada deu o entendimento de que o rol, na verdade, passaria a ser exemplificativo. Dessa forma, não há previsibilidade às operadoras sobre os gastos que podem ter, já que caso haja recomendação médica e comprovação científica da eficácia, o plano de saúde deve cobrir, sem passar pela avaliação da agência.

Outras mudanças de cobertura ocorreram e que podem ter consequências aos planos, como o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapias. A ANS também ampliou a cobertura de consultas e sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, que inclui o transtorno do espectro autista (TEA).

Também houve mudança para tornar a análise de tecnologias em saúde mais célere, estabelecendo um prazo de 270 dias para verificar a custo-efetividade, segurança e impacto orçamentário de novos tratamentos e equipamentos. Já as tecnologias incorporadas ao SUS pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) devem ser disponibilizadas pelos planos de saúde em até 60 dias após a inclusão. Até o início de dezembro, 49 itens foram incluídos no rol de procedimentos.

Na visão de Marcos Novais, da Abramge, vai ser necessário toda a sociedade discutir qual o papel dos planos de saúde e se, caso a opção seja utilizar os serviços de forma desenfreada, como um “cheque sem limites”, que esteja disposta a pagar o preço. “A depender, pode precisar ou não de mudanças na regulação e legislação”.

Agenda 2023

Vera Valente, da FenaSaúde, ressalta que “falar de sustentabilidade, e consequentemente de ampliação de acesso, é o grande guarda-chuva desse setor. Sempre estamos lidando com o desafio dos custos, do porquê é caro, do porquê tem reajuste. Temos o problema dos custos da saúde a nível global. Independente de ser público ou privado, os custos em saúde crescem, porque as pessoas estão vivendo mais, maior período de doenças crônicas e mais tecnologias”.

Para mudar o cenário, é preciso que o diálogo com o Congresso e o governo eleito estejam alinhados às demandas dos planos, assim como a agenda regulatória da ANS. É o caso por exemplo, da discussão sobre a precificação de medicamentos e tecnologias e um fortalecimento do processo de análise de custo-efetividade.

Valente explica que “no Brasil, o preço de comercialização é concedido pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED) no momento de registro. Uma coisa é comercializar para uma pessoa comprar, outra é para quem cuida de 50 milhões de vidas. A indústria mantém o mesmo preço. Isso não existe em nenhum lugar no mundo. Isso está chegando ao ponto de comprometer a sustentabilidade”.

Além da discussão sobre preços estar na pauta de 2023, a entidade também defende que haja mais propostas de compartilhamentos de risco entre as farmacêuticas e as operadoras, assim como vem acontecendo, por exemplo, com a iniciativa entre a Roche e o A.C.Camargo Cancer Center.

Outros pontos defendidos pela FenaSaúde envolvem uma revisão do reajuste dos planos de saúde individuais e familiares, que estão em escassez no mercado. Por ter menos controle do reajuste que os planos empresariais, que são feitos em acordo com os gastos de funcionários das empresas, as operadoras deixaram de comercializar, sendo as verticalizadas a maioria daquelas que ainda trabalham com esse tipo de produto, já que possuem mais controle sobre os custos.

A questão dos planos ambulatoriais também deve voltar ao debate. Um produto mais barato, que ofereça apenas exames e consultas, pode ser uma das salvações para que as operadoras consigam aumentar a arrecadação. Eles viriam em substituição aos chamados cartões de benefícios ou de descontos, vendidos por clínicas particulares e outras empresas que não passam pelo crivo da agência reguladora.

“A demonstração de que existe interesse é que existem 40 milhões de cartões de benefícios no mercado. Não é plano de saúde, não tem regulação e não têm proteção ao consumidor. E nesse foco de consultas e exames poderíamos oferecer um produto barato, acessível e que daria às pessoas o que elas precisam”, propõe a diretora-executiva da FenaSaúde.

Esses e outros itens vêm sendo debatidos em audiências públicas realizadas pela ANS, que colhe contribuições para a formulação da Agenda Regulatória 2023-2025. A revisão das regras de franquia e coparticipação também está sendo sugerida, o que segundo a entidade pode ser uma ferramenta importante para reduzir os desperdícios, tornando assim o sistema mais eficiente.

M&A

Estes desafios se refletem nas movimentações de mercado também. Em 2022 as fusões e aquisições de empresas do setor no Brasil apresentou queda, com 161 transações completas até 6 de dezembro. Em 2021 o mercado estava em uma crescente, chegando ao número de 275 transações, de acordo com levantamento feito pela Deloitte com base em dados da TTR (Transactional Track Record).

Para Luís Fernando Joaquim, sócio-líder da indústria de Life Sciences & Health Care na Deloitte Brasil, “apesar do crescimento dos últimos anos, 2022 vem demonstrando um desaquecimento desse crescimento de fusões e aquisições. Foi um cenário instável politicamente, muitas das organizações estão no momento de integração (como Hapvida e Notredame, por exemplo), há um custo financeiro maior para fazer essas negociações e a própria instabilidade econômica”.

Segundo o especialista, houve um baque no setor por conta da lei do rol exemplificativo e do piso salarial de enfermagem, que devem impactar ainda mais os custos dos planos, ampliando as dificuldades financeiras. Isso provocou inclusive uma queda das ações das principais empresas de saúde na bolsa. Já o impacto nos planos de saúde menores, sem reservas e investimentos, é maior, e podem quebrar ou acabar sendo absorvidos por operadoras mais bem estabelecidas.

Com a nova gestão federal, as empresas devem seguir cautelosas, assim como investidores. Em um primeiro momento, observando como o governo vai atuar, os principais nomes assumindo cargos, a ação das agências regulatórias e do Legislativo. O foco deve seguir na busca por eficiência e na transformação digital, para colaborar na sustentabilidade do sistema.

“O momento atual é delicado, porque o consumo de serviços está muito alto e vários planos de saúde estão fechando no vermelho. Espera-se para 2023 que se arrefeça de maneira mais forte esse custo que está bastante alto, não que vá ficar no azul. É quase que uma esperança”, explica Joaquim.

Apesar de haver a expectativa de um crescimento no número de beneficiários, caso a economia siga melhorando e o desemprego diminua, existe o risco dos custos com o rol exemplificativo e o piso salarial serem repassados aos beneficiários individuais e as empresas, o que pode acabar freando o crescimento.

Healthtechs de planos de saúde

Na contramão das operadoras tradicionais, as healthtechs esperam um cenário de desafios, mas com uma perspectiva mais positiva. Com carteiras menores e mais jovens, assim como uma sinistralidade mais controlada, as startups de planos de saúde esperam que 2023 seja um ano de confirmação, como afirma Vitor Asseituno, presidente da Sami:

“Temos a expectativa de continuar a evolução de uma maior regulação com proteção ao consumidor. Como somos empresas essenciais para a população, num país que apenas 24% das pessoas possuem plano de saúde, estamos otimistas e acreditamos que haverá um equilíbrio e que conseguiremos seguir avançando em nosso propósito que é democratizar o acesso a saúde”.

A empresa saltou de 5 mil para mais de 13 mil beneficiários, até outubro de 2022, de acordo com dados da ANS. As informações do 3º trimestre também mostram um cenário positivo na receita, com as despesas assistenciais representando 37% do valor no período, bem abaixo do esperado pelas operadoras.

Vitor analisa que “as safras novas [de beneficiários] possuem sinistralidade inicial maior, entre outras razões pelo perfil do público que agora tem empresas maiores, sem carências. Mas a maturação das safras mais antigas tem ajudado bastante, visto que tivemos uma descendência no sinistro e a projeção é ficar ainda menor em 2023”. A empresa promete divulgar a sinistralidade final de 2022 em breve.

Do ponto de vista das mudanças que ocorreram ao longo do ano, como a lei do rol exemplificativo e o piso salarial de enfermagem, ele acredita que as healthtechs podem absorver um pouco mais o impacto que outras operadoras, principalmente por causa do controle da sinistralidade. Apenas 1,2% dos beneficiários são pessoas idosas, principal faixa que mais utiliza os planos, frente a média do setor de 14,3%.

Apesar do otimismo, a Sami também tem pontos que considera importantes do ponto de vista da regulação para 2023. Segundo Asseituno, consultas abertas sobre regime de carência, regime de contratação e regime de término de contrato são alguns dos itens que podem trazer benefícios para as operadoras, assim como a liberação de capital regulatório, medida que visa colaborar com empresas que estejam em situação crítica, e passa a valer no próximo ano.

Com Informações Futuro da Saúde